Wahlärzte: Osteoporoseberatung - Selten perfekt

23.5.2005

Gesundheit + Kosmetik Krankheit Arzt Therapie

Etwa ein Drittel aller Österreicher über 60 erkrankt an Osteoporose
Nur wenige Patienten werden richtig behandelt
Informationen über Risiko und Gegenmaßnahmen sind selten
Auch bei den Wahlärzten hapert es mit der Beratung

Osteoporose braucht ausführliche Beratung

Osteoporose ist eine Volkskrankheit: 40.000 Knochenbrüche im Jahr gehen darauf zurück. Ein Drittel der Personen, die einen Oberschenkelhalsbruch erleiden, stirbt an den Folgen. Ein weiteres Drittel bleibt lebenslang behindert, und nur das restliche Drittel kann weitgehend wieder die gewohnte Lebensqualität erreichen. Die Kosten für Behandlung und Rehabilitation betragen jährlich rund 430 Millionen Euro. Richtige Osteoporose-Beratung und -Vorbeugung liegt also nicht nur im Interesse der Betroffenen sondern auch der Gesellschaft.

Veranlagung und Lifestyle

Knochen sind nicht starr, sie unterliegen einem dauernden Prozess von Auf- und Abbau. Nach dem 30. Lebensjahr und im Zuge des Alterns nimmt die Knochendichte ab – abhängig von genetischen Faktoren und Lebensstil, von Krankheiten oder einer Langzeittherapie mit Kortison. Spätestens dann, wenn beginnende Osteoporose erkannt wird, sollten Ärzte ihre Patienten eindringlich über den richtigen Lebensstil wie z.B. Ernährung und Bewegung informieren und die notwendige Behandlung einleiten. Genau an diesem Punkt setzt unser Test an. In den ersten beiden Februarwochen 2005 schickten wir eine Testperson mit der Diagnose „beginnende Osteoporose“ in zehn Arztpraxen, und zwar diesmal zu Wahlärzten.

Arztauswahl

Wahlärzte werben mit besonders hoher Beratungsqualität, und sie betonen, dass sie sich Zeit für ihre Patienten nehmen. Unter den Wiener Allgemeinärzten gibt es bereits mehr Wahlärzte als solche mit Kassenvertrag. Wahlärzte können ihre Honorare frei – also auch über dem Kassenhonorar – festlegen. Die Kassen sind verpflichtet, den Patienten für die Leistung des Wahlarztes 80 Prozent jener Kosten zu vergüten, die ein Kassenvertragsarzt laut Honorarordnung verrechnen darf. Unser Test hatte deshalb auch das Ziel festzustellen, ob die 20 Prozent Privatleistung gerechtfertigt sind bzw. ob der persönliche finanzielle Mehraufwand, der durch den Besuch eines Wahlarztes entsteht, überhaupt lohnt.

Zufallsgenerator hat entschieden

Für den Test wurden Wahlärzte in Wien ausgesucht und gemäß Verteilung auf die Bezirke dreimal 10 Wahlärzte mittels Zufallsgenerator definiert. Anschließend nahm unsere Testperson Kontakt auf. Hatte der erste Arzt keinen Termin zur Verfügung oder bot er keine Osteoporose-Beratung, wählte sie den zweiten bzw. den dritten Arzt für ein Beratungsgespräch aus.

Anamnese mangelhaft

Eine umfassende Erhebung der Krankengeschichte ist Grundlage jeder guten Behandlung. Bei Osteoporose macht es einen Unterschied, ob das Erkrankungsrisiko anlage- oder altersbedingt ist, auf einer ursächlichen Krankheit oder einer Kortisontherapie beruht. Ebensolche Bedeutung für den Krankheitsverlauf haben die Lebensgewohnheiten des Patienten. Doch kein einziger(!) der getesteten Wahlärzte erhob eine komplette Osteoporose-Anamnese. Von den insgesamt 17 Punkten, die ein gewissenhafter Arzt abfragen sollte, wurden nur 5 bis 14 erhoben.

Die Bedeutung von Bewegung wurde dagegen von allen Wahlärzten ausreichend besprochen. Zwei Ärzte (Dr. Stöckl-Gibs, Dr. Simon) gaben sogar einen Gymnastikratgeber mit, eine Ärztin (Dr. Schachinger) stellte eine Überweisung zur Physiotherapie auf Krankenschein aus.

"Verschreibung" von Kalzium und Vitamin D

Sieben der zehn Wahlärzte strichen die Bedeutung der Ernährung und die Gabe von Kalzium und Vitamin D zwar heraus, jedoch nur fünf besprachen beides ausführlich. Das ist immerhin nur jeder zweite Arzt! Weil Kalzium und Vitamin D3 in ausreichend hoher Dosierung (1000 Milligramm Kalzium plus 800 Einheiten Vitamin D3 pro Tag) die Basis jeder Osteoporose-Behandlung bildet, wurde in unserem Gruppenurteil „Verschreibung“ die Verordnung von Ca/Vit D3 mit 75 Prozent gegenüber 25 Prozent der spezifischen Osteoporose-Therapie (Bisphosphonat) gewertet. Leider haben nur sechs von zehn Wahlärzten Kalzium und Vitamin D3 in ausreichender Dosierung nach schulmedizinischem Standard verschrieben.

Wichtig für Knochenbildung

Das ist besonders schade, weil diese Mittel einen positiven Effekt auf die Knochenbildung haben. Sie sind nebenwirkungsarm, preisgünstig und in verschiedenen Formen erhältlich – als Kautabletten, Granulat zum Auflösen in Wasser oder Brausetabletten. Die Präparate werden meist gut vertragen, die wenigsten Probleme gibt es mit Kautabletten.

Verschreibung veraltet

Ist die Knochendichte stark herabgesetzt, kommen Bisphosphonate zum Einsatz. In Österreich sind sie als Fosamax und Actonel im Handel. Diese Medikamente müssen morgens auf nüchternen Magen mit einem Glas Wasser eingenommen werden. Um zu verhindern, dass sich Sodbrennen einstellt, darf sich der Patient mindestens eine halbe Stunde nach der Einnahme nicht hinlegen und auch nichts frühstücken. Seit 2001 (Fosamax) bzw. 2003 (Actonel) sind beide Präparate auch als einmal wöchentliche Therapie erhältlich – dies sollte inzwischen allen Ärzten bekannt sein.

Die wöchentliche Einnahme ist für Patienten angenehmer und auch Nebenwirkungen treten seltener auf. Außerdem ist die täglich benötigte Kalzium-Vitamin-D3-Gabe (Granulat oder Kautabletten) bereits beigepackt. Daher wird nur eine Rezeptgebühr im Monat fällig. Auch für die Krankenkasse rechnet sich diese Art der Verschreibung: Nimmt ein Patient wie unsere Testperson z.B. Fosamax einmal täglich, macht das 37,40 Euro. Dazu kommen noch die Kosten für das Kalzium-Vitamin-D3-Präparat (ca. 6 Euro), ergibt also rund 43 Euro. Bei Umstieg auf einmal wöchentlich fallen dagegen insgesamt nur 41,80 Euro an.

Nebenwirkungen von Bisphosphonate

Bisphosphonate können unangenehme Nebenwirkungen haben. Leider hat nur ein Arzt ausführlich – und zwei andere teilweise – erläutert, wie sie verringert werden können. Da unsere Testerin über Sodbrennen klagte, wäre die richtige Einnahme des Medikaments eindringlich zu besprechen gewesen. Insbesondere von jenen Ärzten, die die Therapie nicht auf eine einmal wöchentliche Einnahme umstellten. Stattdessen haben zwei Ärzte (Dr. Nausch-Weithaler und Dr. Malyar) zur Linderung ein Magenschutzmedikament, eine Ärztin (Dr. Formanek) einen Magentee verschrieben. Magenschutz ist eine sehr teure Therapie und nur bei Geschwüren oder Entzündungen angezeigt. Außerdem fallen für den Patienten zusätzlich 4,45 Euro Rezeptgebühr an. Fazit: Die Beratung bei Wahlärzten ist offensichtlich bei den meisten nicht auf dem letzten Stand.

Fragwürdige Ratschläge

Wirklich krass daneben war die Beratungsqualität beim Testverlierer Dr. Bernleitner: Bereits am Telefon riet er – ohne Kenntnis des Grades der Osteoporose – zum Absetzen der Therapie. Dann nannte er eine Telefonnummer in Holland, bei der unsere Testerin Nahrungsergänzungsmittel unter Berufung auf den Arzt bestellen und mit Kreditkarte bezahlen sollte. Hier liegt der Verdacht nahe, dass dem Arzt durch dieses Geschäft ein Vorteil entsteht.

Vegatest: nicht wissenschaftlich

Der erste negative Eindruck wurde beim Besuch in der Praxis weiter verstärkt. Dr. Bernleitner führte einen Vegatest durch. Ein Verfahren, das nicht standardisiert und daher wissenschaftlich nicht anerkannt ist. Entsprechend fragwürdig war die „Diagnose“: Die Osteoporose sei vom falsch gewählten Schlafplatz verursacht. Zur Abhilfe schlug der Arzt die bereits erwähnten Nahrungsergänzungsmittel vor. Außerdem Vitamintabletten, ein pflanzliches Hormon, eine homöopathische Arznei gegen Pilze, ein Wurmmittel sowie ein Produkt zur Ausleitung von Schwermetallen aus dem Körper*. Zusätzlich sollte die Patientin ein Magnesiumpräparat aus dem Drogeriemarkt** einnehmen. Zum Abschied gab’s dann noch ein Streifchen mit Kapseln, aber keine Erklärung, wofür oder wogegen sie wirken sollten. Das machte nochmals 10 Euro extra – ohne Rechnung. Was Wunder, dass die Testerin von diesem Arzt „keinen guten Eindruck“ mitnahm.

Kostenerstattung mit Hürden

Wahlärzte halten Termine ein, nehmen sich Zeit und ihre Beratung ist nicht unerschwinglich. 30 bis 55 Minuten kosten zwischen 20 und 50 Euro, in drei Fällen auch einiges mehr (60, 75 bzw. 85 Euro). Aber, und das ist für die Patienten bitter, von den zehn Honorarnoten entsprachen gleich zwei – also ein Fünftel – überhaupt nicht den Richtlinien der Wiener Gebietskrankenkasse zur Rückerstattung, die vorgeben, was genau auf einer Rechnung stehen muss. Ohne Urgenz würde die Kasse hier nicht einen Cent refundieren.

Verrechnungsschema wird nicht immer eingehalten

Knackpunkt bei allen Arztrechnungen ist neben der Ausführlichkeit auch, wie gut sie ans Verrechnungsschema der Kassen angepasst sind. Vorbildlich war hier unser Testsieger Dr. Simon. Seine Honorarforderung hielt sich genau an das Abrechnungssystem der Kassenärzte. Ergebnis: Er verlangt für eine fast tadellose Beratung nicht nur das zweitniedrigste Honorar, sondern der Patient bekommt dafür auch die maximale Erstattung. Übrigens war Dr. Simon der einzige, der unsere Testerin ausführlich über den Vorgang der Rückerstattung aufklärte und ihr dazu ein Informationsblatt mitgab.

Lohnt sich ein Besuch beim Wahlarzt?

Insgesamt kann die Frage, ob sich der Aufwand lohnt, eine Osteoporose-Beratung bei einem Wahlarzt einzuholen, nicht hundertprozentig mit „ja“ beantwortet werden. Zeit kann man, wie unser Test zeigt, offensichtlich kaufen – Qualität nicht unbedingt.

* Dr. Böhm Vitamin plus, Isoflavon 1x1, Homöopathikum Pefrakehl D3, ein Mittel gegen Darmpilz, das Wurmmittel Combantrin, TerraSyn Med Detox,)

** Magnesium von BIPA oder DM

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Die Testerin

Für unseren Beratungstest wählten wir eine Frau aus, deren Krankengeschichte einige Risikofaktoren enthält. Die Patientin ist 64 Jahre alt und schlank. Sie gibt an, dass ihre Mutter einen Oberschenkelhalsbruch erlitten hat. Sie selbst ist in den letzten Jahren zwei bis drei Zentimeter kleiner geworden. Ihre erste Monatsblutung setzte spät ein, der Zyklus war immer unregelmäßig. Sie ist kinderlos. Gegen ihre Wechselbeschwerden bekam sie ein Hormonpräparat, das sie wegen Unverträglichkeit schon nach drei Monaten absetzen musste. Eine Grunderkrankung oder eine Kortisonbehandlung, die einen Knochenabbau fördern könnte, hatte sie nie, aber bis vor fünf Jahren rauchte sie täglich mehr als zehn Zigaretten. Alkohol genießt sie nur in Maßen. Sport betreibt sie keinen.

Vom Hausarzt wurden ihre Laborwerte als normal abgeklärt, die Knochendichtemessung ergab einen grenzwertigen Osteoporose-Befund. In einem solchen Fall kann man über den Einsatz von spezifischen Osteoporose-Medikamenten (Bisphosphonaten) streiten. Absolut notwendig ist aber die Gabe von Kalzium und Vitamin D3 (Ca/Vit D3). Der Hausarzt hatte ein Bisphosphonat (Fosamax), aber keine Kalzium-Vitamin-D-Kombination verschrieben, sich wenig Zeit genommen und weder Krankheit noch Behandlung ausreichend erklärt. Deshalb möchte die Patientin eine zweite Meinung einholen.

Honorarnote: Das muss draufstehen

Patientenname
Angabe der ärztlichen Leistung, in unserem Testfall: Ordination, ausführliche diagnostisch-therapeutische Aussprache, Hausarztzuschlag
Datum der Ordination
Diagnose, in unserem Fall Osteoporose
Stampiglie des Arztes
Bestätigung der Begleichung der Rechnung (Betrag dankend erhalten).

Das sollte der Arzt fragen

Die Qualität einer Osteoporose-Beratung erkennen Sie auch daran, was Ihr Arzt alles von Ihnen wissen will. Die folgenden Fragen sollte er stellen. Und zwar nicht nur einige davon, sondern alle!

Gibt es Fälle von Osteoporose in Ihrer Familie?
Trinken Sie Milch? Konsumieren (und vertragen) Sie Milchprodukte?
Wann bekamen Sie zum ersten Mal Ihre Periode?
Ist (war) Ihr Zyklus regelmäßig?
Haben Sie Kinder?
Falls Sie älter sind: Wann setzten bei Ihnen die Wechseljahre ein?
Bekamen Sie in der Menopause Hormone verschrieben?
Nahmen Sie jemals die Pille?
Bestehen bei Ihnen Grunderkrankungen wie Diabetes oder Schilddrüsenüberfunktion?
Mussten Sie lange Zeit Kortison einnehmen?
Sind Sie jemals länger als eine Woche gelegen, ohne aufzustehen?
Kämpfen Sie mit Verdauungsproblemen wie Durchfall oder Blähungen? Nehmen Sie ständig Abführmittel?
Haben Sie in letzter Zeit extrem ab- oder zugenommen?
Was war Ihre maximale Körpergröße? Wie groß sind Sie jetzt?
Trinken Sie mehr als ½ Liter Alkohol pro Tag?
Rauchen Sie mehr als 10 Zigaretten pro Tag?
Wie sportlich sind Sie? Treiben Sie Extremsport oder verzichten Sie ganz auf Bewegung?

Informationen im Netz:

Eine Broschüre „Patienteninformation Osteoporose – Arznei und Vernunft“ können Sie herunterladen: www.sozialversicherung.at – Suchwort „Osteoporose“.

"Lebenslang vorbeugen"

Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus Klaushofer
Vorstand der 4. Medizinischen Abteilung des Wiener Hanusch-Krankenhauses

Konsument: Welche Probleme sehen Sie bei der Osteoporose-Beratung?

Klaushofer: Es wird zu viel Wert auf die Knochendichtemessung gleich nach der Menopause gelegt und zu wenig auf die Behandlung der Menschen in der Altersstufe mit dem höchsten Risiko für Knochenbrüche ab 60 Jahren. Prävention und Therapie sollten zielgerichtet sein.

Konsument: Wann sollte Vorbeugung beginnen?

Klaushofer: Man kann nicht früh genug beginnen. Es ist fatal, dass es keine Schulmilchaktion mehr gibt und Jugendliche in der Wachstumsphase statt Milch zunehmend Softdrinks konsumieren. Dass Turnstunden gestrichen werden und die neuen Spiele zum Sitzen statt zur Bewegung anregen, ist ein Problem fürs ganze Leben. Auch der verbreitete Alkoholkonsum gefährdet die Knochengesundheit.

Konsument: Wann sollte die Therapie einsetzen?

Klaushofer: Basistherapie ist die Substitution von Kalzium und Vitamin D. Da die österreichische Bevölkerung damit unterversorgt ist, wäre sie in der richtigen Dosierung schon für Menschen ab 50 sinnvoll. Als Medikamente für die Osteoporosebehandlung sind zwei Bisphosphonate (Fosamax® und Actonel®) zugelassen – sie verhindern Knochenbrüche – und Raloxifen (Evista®), das auf Östrogenrezeptoren wirkt. (Nur in sehr schweren Fällen kommen Injektionen mit dem knochenaufbauenden Mittel Forsteo® infrage.)

Konsument: Gibt es sinnvolle alternative Methoden?

Klaushofer: Nein. Am wichtigsten ist, Stürze zu verhindern.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus Klaushofer
Vorstand der 4. Medizinischen Abteilung des Wiener Hanusch-Krankenhauses

Anbieteradressen

Dr. Bernleitner Hans,
Meidlinger Hauptstraße 80/2/2,
A-1120 Wien,
(01) 813 34 34

Dr. Bienert Katrin,
Grinzinger Straße 87,
A-1190 Wien,
(0664) 243 36 56

Dr. Breuss Gebhart,
Kärntner Ring 6/3 A,
A-1010 Wien,
(01) 503 62 03

Dr. Butanu Ana Maria,
Hegergasse 2/13,
A-1030 Wien,
(01) 798 77 50

Dr. Formanek Irene,
Fernkorngasse 39/3/23,
A-1100 Wien,
(0650) 402 45 82

Dr. Malyar Abdul,
Marktgasse 14/1/13,
A-1090 Wien,
(01) 317 13 04

Dr. Nausch-Weithaler Christina,
Lindengasse 16/1/1,
A-1070 Wien,
(01) 522 18 44

Dr. Schachinger Lucia,
Gentzgasse 6,
A-1180 Wien,
(0676) 526 27 97

Dr. Simon Andreas,
Obere Donaustraße 45 A/22,
A-1020 Wien,
(01) 374 86 17

Dr. Stöckl-Gibs Susanne,
Auhofstraße 156 A/1,
A-1130 Wien,
(01) 877 29 62

Wahlärzte - Osteoporose: Kompetent mit Konsument

Zeit ist Geld. Wahlärzte nehmen sich Zeit, doch das kostet.
Spezialisierung erfragen. Informieren Sie sich vorab über das Spezialgebiet des Wahlarztes. Erfragen Sie, ob er oder sie auf Osteoporose-Beratung spezialisiert ist.
Mundpropaganda hilft. Holen Sie Empfehlungen ein: Die Qualität der Wahlärzte ist sehr unterschiedlich.
Zweite Meinung. Fragen Sie bei Zweifeln einen weiteren Arzt.
Tadellose Rechnung. Weisen Sie ausdrücklich darauf hin, dass die Honorarnote so gestaltet werden muss, dass Sie bei der Krankenkasse um Rückvergütung einreichen können.

So haben wir getestet

Die Beurteilung der Ärzte erfolgte anhand eines Fragebogens. Im Fall der Testperson ist die Beratung über die Erkrankung von besonderer Bedeutung. Entsprechend wurde der Test gewichtet: Die Osteoporose-Beratung wurde mit 30 Prozent am höchsten bewertet. Besonders wichtig ist unter anderem dabei der Hinweis auf kalziumreiche Kost, damit für den Knochenaufbau genug Mineralstoff zur Verfügung steht, und die Information, dass der Muskelzug den Aufbau von Knochenmasse bewirkt, dass also möglichst viel sportliche Bewegung durchgeführt werden sollte. Und schließlich sollte der Arzt auf die Wichtigkeit von Vitamin-D3- und Kalziumersatz hinweisen bzw. ein hoch dosiertes Kombinationsmittel aus Kalzium und Vitamin D3 verschreiben.

Schon vor dem ersten Arztbesuch ist für Patienten wichtig, wie gut die Kontaktaufnahme funktioniert. Wir haben hier gefragt, ob telefonisch ein Termin zu vereinbaren ist, was die Ordination kostet, ob eine Abendordination möglich wäre und auch notiert, ob darauf hingewiesen wurde, dass vorhandene Befunde mitzunehmen sind. Diese Auskünfte wurden mit 5 Prozent bewertet. Weitere 5 Prozent vergaben wir für das Ambiente der Ordination, die Freundlichkeit der Mitarbeiter etc. und noch einmal 5 Prozent für die Vollständigkeit der Rechnungsunterlagen (Formulierung gemäß den Regeln für die Rückerstattung).

Medizinisch wichtig ist die Erhebung der Krankengeschichte (20 Prozent) und das Erfragen der Vorbefunde (10 Prozent) sowie die Verschreibung der Medikamente (20 Prozent). Unter Gesamteindruck (5 Prozent) beurteilte unsere Testerin, ob sie die Beratung als kompetent empfunden hat, alle Erklärungen für sie verständlich waren und ihr ausreichend Möglichkeit gegeben wurde, Fragen zu stellen.

Als Basis der Untersuchung dienten die Angaben der Aktion „Arznei und Vernunft Osteoporose 1999“ bzw. die Fachexpertise von Prim. Prof. Dr. Klaus Klaushofer und seiner Mitarbeiterin OA Dr. Elisabeth Zwettler von der IV. Medizinischen Abteilung des Hanusch-Krankenhauses in Wien.