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Fehler im Operationssaal

Vergessene Magensonde

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KONSUMENT 12/2019 veröffentlicht: 21.11.2019

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Im Operationssaal arbeiten viele Menschen zusammen, Fehler können da nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Doch gute Kommunikation, Koordination und Checklisten können die Sicherheit im OP fördern.

Der Fall

Bei einer Gallenoperation wird Frau W. eine Magensonde gesetzt, um während des Eingriffs Flüssigkeiten und Sekrete abzuleiten. Die Patientin übersteht die Operation gut und wird ohne Beschwerden aus dem Spital entlassen. Wieder zu Hause, leidet sie jedoch an einem Druck in der Magengegend und unter starker Übelkeit. Wochenlang hat sie Durchfälle und muss erbrechen.

In der Spitalsambulanz ist man der Meinung, dass die Beschwerden psychische Ursachen haben, da Frau W. bereits seit vielen Jahren an Depressionen leidet. Der Hausarzt verordnet eine Psychotherapie, die ihre Beschwerden allerdings nicht besser macht. Ein Jahr später wird bei einer Magenspiegelung entdeckt, dass sich die Sonde, die bei der Gallen-OP gesetzt wurde, noch immer im Magen-Darm-Trakt befindet. An der Stelle haben sich bereits Entzündungen und Durchbrüche gebildet.

Die Intervention

Frau W. wendet sich an die Patientenanwaltschaft. Diese lässt ein Gutachten erstellen. Darin wird festgestellt, dass die Magensonde bei der Operation offenbar nicht richtig fixiert wurde und ein Teil in den Magen rutschte. Das hätte einem sorgfältig arbeitenden Anästhesisten auffallen müssen, heißt es im Gutachten. Der Patientin wäre viel Leid erspart geblieben.

Das Ergebnis

Die Patientenanwaltschaft kann für Frau W. eine angemessene Entschädigung für erlittene Schmerzen und die psychische Belastung erreichen. Zudem war die Patientin nicht ausreichend über das Legen der Magensonde und mögliche Komplikationen aufgeklärt worden.

Fazit

Fehler im Operationssaal können nicht zu hundert Prozent ausgeschlossen werden. Durch gute Kommunikation, Koordination und Aufmerksamkeit lässt sich diese Gefahr jedoch verringern. Ein bewährtes Instrument, um die Sicherheit im OP zu erhöhen, sind Checklisten. Sie stellen sicher, dass auch bei Routineabläufen alle notwendigen Details beachtet werden und jeder weiß, wofür er verantwortlich ist. Am Ende der OP muss überprüft werden, ob alle Instrumente und Hilfsmittel auch wieder aus dem Körper entfernt wurden.

Die Patientenanwaltschaft fordert, dass alles unternommen wird, um Fehler zu vermeiden bzw. die Folgen, die sich daraus für die Patienten ergeben, möglichst gering zu halten. Wenn ein Patient etwa nach einem Eingriff über starke Schmerzen klagt oder wenn ungewöhnliche Symptome auftreten, sind Ärzte und Pflegekräfte angehalten, erforderliche Untersuchungen und Behandlungen möglichst rasch in die Wege zu leiten.