Medikamente: Schmerzmittel (Teil 1) - Schmerzfrei in drei Schritten

19.8.2004

Gesundheit + Kosmetik Medikament

Zur Selbstbehandlung am besten Ibuprofen
Sinnvoll bei stärkeren Schmerzen: Codein + Stufe-1-Mittel
Andere Kombinationen selten sinnvoll

Wer Schmerzen hat, will sie loswerden. Genau dafür gibt es Schmerzmittel. Je nachdem, wie intensiv die Schmerzen sind, kommen verschiedene Wirkstoffe zum Einsatz.

Welcher wann am sinnvollsten eingesetzt wird, hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in einem dreistufigen Schema festgehalten. Es reiht die Substanzen, die international zur Schmerzbehandlung als geeignet angesehen werden, nach ihrer Wirkstärke.

Leichte bis mäßig starke Schmerzen

Leichte bis mäßig starke Schmerzen. Sie werden mit Mitteln der Stufe 1 behandelt. Die gängigsten Wirkstoffe sind Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Naproxen und Paracetamol. Von diesen Schmerzmitteln nimmt man – im Rahmen der für jede Substanz definierten Grenze – so viel ein, bis man schmerzfrei ist. Ist die maximale Dosis erreicht, die für 24 Stunden erlaubt ist, sind die Möglichkeiten dieses Schmerzmittels ausgeschöpft.

Mittelstarke bis starke Schmerzen

Mittelstarke bis starke Schmerzen. Hier wird zur Stufe 2 des WHO-Schemas übergegangen. Geeignet sind u.a. Codein, Dihydrocodein und Tramadol. Die ersten beiden werden üblicherweise mit Wirkstoffen der Stufe 1 kombiniert.

Starke Akutschmerzen

Starke Akutschmerzen oder anhaltende Tumorschmerzen. Stufe 3 im WHO-Schema: Ihnen ist meist nur mit opioiden Substanzen beizukommen. Sie heißen so, weil sie den Opiaten, also den Wirkstoffen, die früher aus Opium gewonnen wurden, synthetisch nachgebildet wurden. Wichtigster Vertreter ist Morphin. Diese Gruppe von Schmerzmitteln behandeln wir im nächsten Heft.

Neuer Allrounder

Acetylsalicylsäure und Paracetamol als Wirkstoffe der Stufe 1 waren immer schon rezeptfrei erhältlich. Für Ibuprofen und Naproxen, die aus der Rheumatherapie stammen, gilt das – bis zu einer begrenzten Tagesdosierung – erst, seitdem sich auf Basis langjähriger Erfahrung herausgestellt hat, dass es vertretbar ist, sie auch ohne ärztliche Kontrolle einzusetzen.

Diese Wirkstoffe werden zur Behandlung von leichten bis mäßigen Schmerzen als geeignet angesehen. Trotzdem ist es nicht völlig egal, welche man wählt.

Erste Wahl Ibuprofen

Als „Allrounder“ bei alltäglichen Schmerzen ist Ibuprofen erste Wahl, weil es sich für alle Schmerzarten eignet und die wenigsten Anwendungsbeschränkungen hat. Bei ASS ist, bei höherer Dosierung, das verstärkte Blutungsrisiko zu bedenken – schließlich kann jeder jederzeit in einen Unfall verwickelt werden. Vielen machen bei ASS auch Magen-Darm-Probleme zu schaffen. Paracetamol wirkt nicht bei Schmerzen, die mit einer Entzündung zusammenhängen; darüber hinaus muss seine schädliche Wirkung auf die Leber berücksichtigt werden. Und welcher regelmäßige Wein- und Biertrinker kann sich schon sicher sein, dass seine Leber einwandfrei funktioniert?

Naproxen, das bis zu zwölf Stunden lang wirkt, empfiehlt sich vor allem bei länger anhaltenden Schmerzen und aufgrund seiner entzündungshemmenden Wirkung bei Gelenkschmerzen.

Ausnahme Metamizol

Metamizol, das im international gültigen Schmerzbehandlungsschema keinen Platz hat, spielt in manchen Ländern, so auch in Österreich, sehr wohl eine Rolle.

Die Substanz wirkt stark schmerzstillend, ist aber mit dem Risiko unter Umständen lebensbedrohlicher Risiken belastet. Wie groß dieses Risiko ist, wird unterschiedlich beurteilt: In manchen Ländern ist Metamizol gar nicht erhältlich, in Schweden wurde es 1999 zurückgezogen, in Deutschland wurde seine Anwendbarkeit stark eingegrenzt. In Österreich werden als Anwendungsgebiete die kurzfristige Behandlung von akuten, starken Schmerzen, arthrotische Gelenkveränderungen, Lumbago u.a. genannt.

Nicht für Arthrose oder Hexenschuss

Metamizol bei Schmerzen einzusetzen, die auf Arthrose oder Hexenschuss (= Lumbago) beruhen, ist jedoch unangemessen. Dafür gibt es geeignete Mittel mit geringerem Risiko. Für starke Akut- und Tumorschmerzen sind Opioide die Mittel der Wahl. Da Metamizol nur dann eine Option sein sollte, wenn andere Medikamente nicht infrage kommen, wird es als „mit Einschränkung geeignet“ bewertet.

Sinnvoll kombiniert

Codein, das die meisten Menschen wohl am ehesten als Hustenblocker kennen, ist in anderen Ländern auch als mittelstarkes Schmerzmittel gebräuchlich. Ein Produkt, das nur Codein enthält und zur Schmerzbehandlung zugelassen ist, gibt es hierzulande nicht. Hier setzt man eher auf die Kombination von Paracetamol und Codein. Üblicherweise werden zwar Einzelwirkstoffe bevorzugt, aber hier handelt es sich um eine sinnvolle Kombination, denn Codein verstärkt die Wirkung von Paracetamol.

Dihydrocodein - drei Mal so stark

Auch Dihydrocodein, das etwa dreimal so stark wirkt wie Codein, insgesamt aber schwächer als Morphin, kann mit den Schmerzmitteln der Stufe 1 kombiniert werden; in dem Handelspräparat ist es aber ohne weitere Zusätze enthalten. Es wird bei mäßig starken Schmerzen als geeignet bewertet. Die Wirkstärke von Tramadol entspricht in etwa der von Codein und Dihydrocodein. Es wird ebenso als geeignet angesehen, üblicherweise aber ohne weitere zusätzliche Schmerzsubstanzen eingesetzt.

Wenig sinnvoll kombiniert

So sinnvoll die jeweiligen Schmerzmittel auch sind – zwei zusammen in verringerter Dosierung einzusetzen, ist es nicht. Die Wirkstärke erhöht sich dadurch nicht, vielmehr treffen die Gegenanzeigen und Nebenwirkungen beider Stoffe zu. Aus diesem Grund wird eine Kombination von Acetylsalicylsäure und Paracetamol mit Codein als „wenig geeignet“ bewertet.

Für die Kombination aus Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Koffein gilt das ebenfalls. Hier kommt noch hinzu, dass der Koffeinzusatz dazu verleiten kann, das Präparat öfter und länger einzunehmen, als es angeraten ist. Bei Dauergebrauch lässt die Wirkung aber nach, sodass die Dosis möglicherweise weiter erhöht wird. Damit steigt das Risiko für Nierenschäden.

Tabelle öffnen

Schmerzwirkstoffe auf einen Blick

Acetylsalicylsäure, ASS

Geeignet z . B. bei Kopf-, Regel- und Gelenkschmerzen und solchen, die mit einer entzündlichen Reaktion verbunden sind (z.B. Migräne, Rheuma). Einzeldosis 500 bis 1000 Milligramm (1 bis 2 Tabletten). Nicht mehr als 4000 Milligramm am Tag (üblicherweise 8 Tabletten).

Männer können die zweite Dosis nach 4 bis 6 Stunden nehmen, Frauen nach 6 bis 10 Stunden – es sei denn, sie nehmen „die Pille“, dann gilt auch für sie der 4-bis-6-Stunden-Takt.

Dazu unbedingt ein Glas Wasser trinken oder ASS gleich als Brausetablette in Wasser aufgelöst einnehmen.

Achtung: Die Zeit, bis das Blut gerinnt, verlängert sich. Dadurch treten Blutungen eher auf und halten länger an. Dieser Effekt kann sich schon nach der Einnahme von einer Tablette einstellen und tagelang anhalten. Problematisch kann das bei Verletzungen werden, z.B. einem Sturz oder Verkehrsunfall.

Lieber nicht: bei Magen-Darm-Problemen. Das gilt besonders für Menschen über 60 Jahre. Das Risiko für Geschwüre und Blutungen steigt.

Ibuprofen

Geeignet z.B. bei Kopf-, Regel- und Gelenkschmerzen und solchen, die mit einem entzündlichen Prozess verbunden sind (z.B. Migräne, Rheuma).

Einzeldosis 200 bis 400 Milligramm, die nächste Dosis nach 4 bis 6 Stunden. Nicht mehr als 1200 Milligramm am Tag. Dazu unbedingt ein Glas Wasser trinken.

Anmerkung: Ähnliche Risiken wie bei ASS, aber deutlich geringer und seltener. Kaum beeinträchtigte Blutgerinnung.

Paracetamol

Geeignet z.B. bei Kopf- und Wundschmerzen, etwa nach dem Zahnziehen. Nicht bei solchen, die mit einer entzündlichen Reaktion verbunden sind (z.B. Migräne, Rheuma).

Einzeldosis 500 bis 1000 Milligramm, nächste Dosis nach 4 bis 6 Stunden, aber keinesfalls mehr als 4000 Milligramm am Tag. Mit Wasser einnehmen. Achtung: Für die strapazierte Leber von Menschen, die regelmäßig reichlich Alkohol trinken, kann die normale Paracetamol-Dosis bereits zu hoch sein. Dann drohen Vergiftungserscheinungen.

Lieber nicht: bei gestörter Leberfunktion, z.B. nach Leberentzündungen und bei Alkoholmissbrauch, nicht bei Kopfschmerzen nach Alkoholkonsum (Kater).

Naproxen

Geeignet z.B. bei Kopf-, Regel- und Gelenkschmerzen und solchen, die mit einer entzündlichen Reaktion verbunden sind (z.B. Migräne, Rheuma).

Einzeldosis 200 Milligramm, nächste Dosis nach 8 bis 12 Stunden, keinesfalls mehr als 600 Milligramm am Tag. Mit Wasser einnehmen.

Anmerkung: Ähnliche Risiken wie bei ASS, aber deutlich geringer und seltener. Eine Beeinträchtigung der Blutgerinnung wurde nicht beobachtet.

Dihydrokodein

Geeignet z.B. bei Akut- und Tumorschmerzen. Zweimal täglich 60, 90 oder 120 Milligramm, im Abstand von 12 Stunden. Das Präparat wirkt über 12 Stunden. Mit Wasser einnehmen.

Lieber nicht: wenn die Atmung beeinträchtigt ist (auch nicht bei Asthma).

Tramadol

Geeignet z.B. bei Akut- und Tumorschmerzen. Einzeldosis 50 bis 100 Milligramm, zwei- bis viermal am Tag, von den Retardtabletten 100 bis 200 Milligramm zweimal täglich; nicht mehr als 400 Milligramm täglich. Mit viel Wasser einnehmen.

Hinweise für Kinder

Acetylsalicylsäure: Nicht bei Kindern unter zwölf Jahren mit Virusinfektion, wie Grippe oder Windpocken (von seltenen Ausnahmen abgesehen). Es besteht das Risiko, dass ASS ein Reye-Syndrom auslöst, bei dem schwere Leber- und Hirnschäden möglich sind.

Dihydrocodein: Nicht bei Kindern unter 16 Jahren. Ibuprofen: Für Kinder ab drei Monaten geeignet. Nur Saft lässt sich entsprechend dem Körpergewicht dosieren. Metamizol: Nicht bei Säuglingen in den ersten drei Lebensmonaten. Bei Kindern unter 15 Jahren nur, wenn andere Möglichkeiten nicht infrage kommen.

Naproxen: Kinder ab einem Jahr können bis zu 15 mg Naproxen pro Kilogramm Körpergewicht bekommen – bis 12 Jahre allerdings nur auf ärztliche Verordnung.

Paracetamol: Oft auch bei Fieber. Bis das Fieber zu sinken beginnt, dauert es gut eine Stunde. Zweite Dosis frühestens nach vier bis sechs Stunden – nicht eher, sonst sind Vergiftungserscheinungen möglich. Bei einigen Schmerzarten wirkt Paracetamol bei Kindern nicht sonderlich gut, z.B. bei Verletzungen. Eine Alternative ist Ibuprofen.

Hinweise zur Bewertung

Es gibt vier Stufen der Bewertung, wobei sich die Eignung ausschließlich auf die beanspruchten Anwendungsgebiete bezieht. Geeignet sind Mittel, deren therapeutische Wirksamkeit ausreichend nachgewiesen ist, bei denen die Nutzen-Risiko-Abwägung positiv ausfällt und die gut erprobt sind. Der therapeutische Nutzen dieser Mittel ist hoch, sie gehören zu den Standardtherapeutika.

Geeignet sind auch Kombinationsmittel, deren Wirkstoffe sich sinnvoll ergänzen.

Auch geeignet sind Mittel, deren therapeutische Wirksamkeit ebenfalls nachgewiesen ist, die aber noch nicht so lange erprobt sind wie die als „geeignet“ bewerteten. In diese Kategorie fallen vor allem neue oder weniger gut untersuchte Wirkstoffe. Mit Einschränkung geeignet sind Mittel, die zwar therapeutisch wirksam sind, aber im Vergleich zu Standardtherapeutika ein höheres oder nicht gut einschätzbares Risiko bergen. Diese Bewertung gilt auch für Mittel, bei denen noch weitere Studien erforderlich sind, um ihre therapeutische Wirksamkeit ausreichend nachzuweisen.

Wenig geeignet sind Mittel, deren therapeutische Wirksamkeit nicht ausreichend belegt ist, die nicht ausreichend dosiert sind und deren therapeutische Wirksamkeit im Verhältnis zu den Risiken zu gering ist, sodass die wahrscheinlichen Risiken mehr Gewicht haben als der mögliche Nutzen. Wenig geeignet sind darüber hinaus Mittel mit mehr als einem Wirkstoff, wenn sich die Wirkstoffe nicht sinnvoll ergänzen oder keinen oder keinen zusätzlichen therapeutischen Nutzen aufweisen.