Pflegefehler im Spital

Unglücksfälle und Komplikationen

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KONSUMENT 5/2016 veröffentlicht: 28.04.2016

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In Krankenhäusern mangelt es an professionellen Pflegeeinrichtungen und ausreichend Pflegepersonal. Deshalb kommt es immer wieder zu Unglücksfällen und Komplikationen.

Der Fall: Pflegefehler wären vermeidbar gewesen

Herr S. ist 86 Jahre alt und leidet an Demenz. Um einen Tumor entfernen zu lassen, muss er ins Krankenhaus. Seine Tochter begleitet ihn und gibt bei der pflegerischen und ärztlichen Anamnese an, dass ihr Vater an Demenz leide, vor 10 Tagen gestürzt sei und außerdem in der Nacht häufig aufstehe. Dies wird auch in der Pflegedokumentation vermerkt, sogenannte „sturzprophylaktische Maßnahmen“ (z.B. Schuhe kontrollieren und Betthöhe anpassen) sind darin ausdrücklich erwähnt. Umgesetzt werden sie jedoch nicht: Es werden weder Seitenteile am Bett montiert noch wird die Betthöhe auf niedrigste Stufe gestellt beziehungsweise ein Niederflurbett zur Verfügung gestellt.  Da Herr S. ein blutverdünnendes Medikament einnimmt, muss die geplante Operation verschoben werden.

Angehörige nicht informiert

Am 6. Tag im Spital will der Patient selbstständig aufstehen und stürzt dabei. Die Angehörigen werden nicht informiert. Herr S. erleidet einen Schenkelhalsbruch und muss operiert werden. Erst jetzt werden Seitenteile an seinem Bett angebracht. Vier Tage später erfolgt auch die geplante Operation.  Eine Woche später wird der Patient in eine Remobilisationseinrichtung verlegt. Trotz bekannter Vorgeschichte kommt es dort erneut zu einem Sturz. Auch dieses Mal werden die Angehörigen nicht informiert. Zwei Wochen später verschlechtert sich der Allgemeinzustand von Herrn S. massiv und er muss erneut ins Krankenhaus aufgenommen werden. Weil er über kalte Füße klagt, wird ihm eine Wärmflasche gebracht. Diese ist so heiß, dass sie an beiden Fußsohlen Brandblasen erzeugt. Bei der Entlassung aus dem Spital hat Herr S. eine offene blutende Wunde am Gesäß sowie offene Stellen und mehrere Zentimeter große blau verfärbte Blasen an beiden Füßen.

Wunden heilen nicht

Zu Hause wird der Patient von der Hauskrankenpflege und vom Hausarzt versorgt. Die Wunden an den Füßen heilen jedoch nicht. Der Patient muss erneut ins Krankenhaus. Dort wird eine Vollhauttransplantation vom Oberschenkel auf beide Fußsohlen durchgeführt. In weiterer Folge kommt es zu massiven Wundheilungsstörungen und zu einer schweren Infektion sowie einem multiresistenten Keimbefall am ganzen Körper. Wegen einer Knocheneiterung muss am linken Fuß noch einmal operiert werden. Nach einem halben Jahr ist die Wunde an der Fußsohle noch immer ca. 1 Zentimeter groß. Der Patient ist inzwischen voll pflegeabhängig.

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Kommentare

  • Freinheitseinschränkung
    von RomanM. am 29.04.2016 um 08:48
    " Es werden weder Seitenteile am Bett montiert noch wird die Betthöhe auf niedrigste Stufe gestellt" Das Anbringen von Steckgittern/Bettgittern ist ein Eingriff in das Patientenrecht, da Freiheitseinschränkung, und nur auf Anordnung des behandelndes Arztes nach gewissenhafter Abwägung erlaubt. Bringt eine Pflegeperson solche Gitter ohne Auftrag an riskiert sie eine Strafverfolgung wegen Freiheitsentziehung (§ 99 StGB). http://www.jusline.at/99_Freiheitsentziehung_StGB.html Auch das Absenken der Betthöhe auf die niedrigste Stufe ist nicht das Mittel der Wahl oder als "Betthöhe anpassen" zu verstehen. In der Regel erschwert man dadurch das Aufstehen des Patienten ohne Hilfe wesentlich, was auch nachteilig ausgelegt werden kann (siehe oben).
Bild: VKI